重大变化一：DRG/DIP 支付方式改革全面落地

DRG/DIP 支付方式改革是医保领域的一场深刻变革，从2025年起将在全国全面落地实施，将彻底改变我们的看病模式和医院运营方式。

·什么是DRG/DIP 支付方式改革？简单来说：

改革前：医院按照提供的每一项医疗服务收费（做一项检查收一次费）

改革后：按照病种整体打包付费（确定某种病的总费用标准）

通过这个动作，国家向老百姓释放了一个明确的信号：

医保只作为基本保障，但是想用好药，可以通过商保解决。

·那哪些药可以通过医保报销呢？药品分为，甲类，乙类，丙类

医保报销范围：

甲类药品，可以报销

乙类药品，一定额度

丙类药品，不可报销。

以下是一些「刚需但不报销」的丙类药物案例，对某些患者而言可能是救命药

DRG医保控费

1.罕见病治疗药物

诺西那生钠（注射剂）-脊髓性肌萎缩症治疗药物，年治疗费用约70万元

依洛尤单抗（注射剂）-多发性骨髓瘤治疗药物，单针费用约 2万元

2.未进入医保的抗肿瘤靶向药

部分 CAR-T 细胞疗法-治疗特定血液肿瘤，单次治疗费用约 120万元

部分 ALK 抑制剂-用于ALK阳性非小细胞肺癌，月均治疗费用约3-5万元

3.进口创新药物

艾伏尼布-用于治疗携带IDH1突变的复发难治性急性髓系白血病，未纳入医保

多个新型抗肿瘤免疫治疗药物-虽然在临床上显示出良好疗效，但因价格昂贵未能通过医保谈判

·DRG/DIP 支付方式改革积极影响

1.减少过度医疗：医生不再有动力过度检查和治疗，降低医疗风险

2.医疗费用更透明：事先知道某种疾病的大致费用，减少"看病贵"感受

3.提升医疗质量：医院为了控制成本，会提高诊疗精准度和规范性

·DRG/DIP 支付方式改革消极影响

1.特殊病例处理：对于疑难复杂病例，医院可能优先安排简单病例

2.分解住院现象：一些医院可能将一次住院分成多次，规避单次支付限制，需要长期住院治疗的疾病患者可能面临，需要过早出院或在多个医院之间奔波的风险。

3.医院收治意愿：对于成本高、风险大的病种，医院收治积极性可能下降

重大变化二 ：职工医保门诊共济保障改革

出处：《关于全面推进职工基本医疗保险门诊共济保障改革的通知》

国家医保局发布的《关于全面推进职工基本医疗保险门诊共济保障改革的通知》（医保发〔2024）52号）将于2025年1月1日起实施：

1.职工医保个人账户资金比例将进行结构性调整

·调整前：

单位缴费中有一部分（约30%，具体各地不同）划入职工个人账户

职工个人缴费的全部（100%）划入个人账户·退休人员可能获得更高比例的个人账户资金

·调整后（2025年1月1日起实施）：

单位缴费部分将全部或大部分进入统筹基金，不再或少量划入个人账户

职工个人缴费仍全部划入个人账户

对退休人员可能设立过渡期政策

来源：国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》 （国办发〔2021）14号）第二条第（四）点明确提出：“逐步将单位缴纳的基本医疗保险费全部纳入统筹基金”。

2.普通门诊费用正式纳入医保统筹基金支付范围

知识小科普：什么是统筹基金

医疗保险统筹基金是指由参保单位和个人按规定缴纳的，用于支付参保人员符合规定的医疗费用的共济资金池。它是我国基本医疗保险制度的核心组成部分。

·统筹基金与个人账户的区别

引用来源：人力资源和社会保障部《关于印发〈职工基本医疗保险个人账户管理暂行办法〉的通知》 （人社部发（2010]63号）第二条规定：“个人账户是职工基本医疗保险的组成部分，用于支付参保人员在门诊就医发生的由个人负担的医疗费用。”

重大变化三：连续参保激励和零报销激励政策

出处：《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》

根据国务院办公厅2024年8月1日发布的《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》，从2025年1月1日起实施：

（1）连续参保激励：连续参加居民医保满4年后，每多参保1年，可提高大病保险最高支付限额不低于1000元

（2）零报销激励：当年未使用医保基金报销的参保人，次年可享受不低于1000元的大病保险奖励额度

重大变化四：医保个人账户使用范围扩大

1.医保个人账户可用于支付近亲属的医疗费用

2.医保钱包功能推广，实现跨省份家庭成员医保账户资金共济

一句话总结：

2025 年医保改革通过 DRG/DIP 付费方式控制医疗成本、门诊共济调整个人账户结构、连续参保激励提高保障水平、扩大账户使用范围，整体上强化了基本医保的“保基本、广覆盖”属性，但也凸显了对罕见病、重大疾病患者等特殊群体的保障缺口，释放了“基本医保+商业保险”多层次医疗保障体系构建的明确信号。

上述政策信息主要基于国家医保局和国务院办公厅发布的官方文件，以及主流媒体对这些政策的报道和解读。不过需要特别说明的是，2025年的部分政策细节可能会随着实施过程有所调整，建议关注国家医保局官网（nhsa.gov.cn）及各地医保部门的最新公告，获取最准确、最新的政策信息。

如果您需要了解更确切的政策细节，可以直接访问国家医保局官网或拨打当地医保服务热线进行咨询。

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本文来源：太平洋产险吉林分公司