社保和意外险可以一起赔偿吗?多种情况细致讨论

来源:中国太平洋保险(集团)股份有限公司官网

社保和意外险一个是社会普惠性保险,一个是用户自身叠加的商业险,当用户触险时,社保和意外险可以一起赔偿。但具体的两个产品如何配合进行,小编为大家进行了细致的总结:

一、因意外产生的医疗费用报销

社保中的医疗保险可报销居民因意外或疾病产生的医疗费用,因此当用户发生意外住院时,医保是可以进行赔偿的,具体的报销比例由地区确定。

如果用户只有医保,没有再自行购买意外险,他可能面临的情况是:用户意外骨折住院花费5万元,社保报销60%,即3万,剩余部分需居民自费。

意外险的医疗保障可报销社保未覆盖的部分,包括自费药、进口器材等,但用户的情况需符合合同约定,比如达到意外险的免赔额等。

用户若有医保且购买了意外险,与只有医保的居民,他可面临的是:社保报销后剩余3万元医疗费,若意外险免赔额为100元、报销比例90%,则可再报销(3万-100元)×90%=26910元。

注意!!用户因意外发生医疗费用时,在报销时需要优先选择社保结算,如果用户未使用社保,可能会面临意外险报销比例下降的情况。用户在社保报销后需要保存好社保结算单、发票原件、病历等,如若涉及第三方责任时需补充事故认定书。尤其要注意社保结算单和发票原件,避免理赔纠纷。

此外,用户的住院津贴根据用户实际住院天数补发,与社保报销无关。如用户因意外住院15天,意外险按照150元/天津贴赔付,则用户能够获得15×150=2250元。如果用户购买了两份意外险,能够获得两份津贴。

二、因意外导致伤残或身故赔付

社保中的工伤保险,可以赔付用户因上下班意外导致的伤残或者身故,如上下班途中交通事故。工伤保险会赔付一次性伤残补助金、医疗费用等。

举例:外卖员在因工伤导致九级伤残,工伤保险可能赔付10万元伤残补助金。

意外险按伤残等级(1-10级)或身故保额赔付,与社保赔付互不影响。

举例:上述外卖员若购买了50万元保额的意外险,九级伤残可额外获赔50万×20%=10万元。

若员工因车祸身故,社保社保发放丧葬补助金,约未当地6个月平均工资,意外险赔付员工家属100万身故保险金。

三、特殊情况注意

1.若意外险限定“仅保社保内费用”,则进口钢板、自费药需自行承担。

2.多数意外险产品单次事故最多赔90天住住院津贴,全年累计≤180天。

3.社保和意外险均报销医疗费用时,总额不得超过实际花费。

4.若用户意外是由意外险免责条款内的情况导致的,意外险可能拒赔。

5.若医疗费用已由第三方(如肇事者)全额赔付,社保和意外险通常不再重复报销。

总之,通常情况下社保和意外险能够一起报销,并且在社保报销后,意外险的报销比例很高,用户往往仅需自负很少的费用。社保起着基础的作用,意外险起着补充作用。当然也有部分特殊情况意外险不能够报销,这就要求用户在购买保险时需要注意意外险的条款限制,注意好免责条款和社保外的医疗费用,为自己确定全面的保障。

*本资料所载內容仅供您更好地理解保险知识之用;您所购买的产品保险利益等内容以保险合同载明为准。
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