大病保险是在基本医疗保障的基础上,对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步补助的一项制度性安排,是基本医疗保险制度的拓展和延伸,是医疗保险制度的重要组成部分。
去年,继全省在农村居民中统一实施新农合重大疾病医疗保险之后,市委、市政府把“建立城镇居民大病医疗保险制度”作为为民要办的实事之首,在全省率先建立城镇居民大病医疗保险制度,自此我市城乡居民均建立了不同保障水平的大病保险制度,切实减轻了大病患者的医疗费用负担。
今年,全省城乡居民医保进一步整合,根据全省意见要求,我市已经出台居民大病保险实施方案,城镇居民、新农合参保人员今年将享受同样的大病医保待遇。今年居民大病保险起付标准比去年降低,原新农合20类重大疾病医疗保险今年实行过渡政策……同去年我市城镇居民、农村居民大病医保政策相比,记者总结出4点新变化。
变化1保障对象：城乡居民“二合一”,参保人数总量468万人目前,新型农村合作医疗管理职能已正式从卫生部门划到人力资源社会保障部门。为保持政策的连续性,我市设定2014年1月1日至12月31日为整合过渡期。今年过渡期间城镇居民医保和新农合参保人员基本医疗保险待遇分别按照原政策报销,居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用基本医疗报销限额为16万元,相应的新农合封顶线为15万元。
2013年,我市城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗（简称“新农合”）分别启动了大病保险制度,其中,城镇居民医疗保险是全省首个试点市。去年居民大病保险保障对象主要为参保居民,今年为已参加城镇居民基本医疗保险和新农合的人员,即参保的城乡居民都在报销之列,享受待遇人数从102万人扩展到468万人。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续,自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。居民大病保险的医疗年度为1月1日至12月31日。
变化2报销模式：“大病”+“大额”,基金筹资“32+3”“大病医保”政策设计不额外增加个人缴费负担,根据省里统一规定,2014年居民大病保险人均筹资标准为每人35元,参保个人不缴费。其中,按照每人32元的标准从居民基本医疗保险基金中划拨,另外3元由基本医疗保险统筹地区政府负担。根据省里统一政策,居民大病保险的保障范围与居民基本医疗保险相衔接,采取按医疗费用额度补偿的方法,对居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性病)医疗费用,经居民基本医疗保险补偿后,个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分,由居民大病保险再给予补偿,相当于基本医疗保险报销后进行二次报销。
据介绍,2014年居民大病保险起付标准为1万元,相比去年居民大病保险起付线标准降低1000元,让更多的大病患者受益。其中,个人负担合规医疗费用1万元以上(含1万元)、10万元以下的部分给予50%补偿,10万元以上(含10万元)的部分给予60%补偿。一个医疗年度内,居民大病保险每人最高给予20万元的补偿。
2014年,居民大病保险合规医疗费用范围,按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围目录执行。20类重大疾病合规医疗费用范围,按原省卫生厅等部门《关于印发〈20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）〉的通知》（鲁卫农卫发〔2013〕2号）规定执行。
变化3新农合20类重大疾病：今年实行过渡政策,明年将取消在城乡医保整合过渡阶段,2014年我市单独对原新农合重大疾病医疗保险确定的20类重大疾病（见附表）给予补偿,“而且过渡政策仅在今年实行,明年将按照最新且细化的城乡居民医保政策进行报销。”工作人员介绍说。农村居民和城镇居民患《关于印发〈山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）〉的通知》(鲁卫农卫发〔2012〕6号)规定的20类重大疾病发生的住院医疗费用经基本医疗保险补偿后,个人负担的合规医疗费用1万元以上(含1万元)的部分,给予73%补偿,1万元以下的部分给予17%补偿。患20类重大疾病以外的其他疾病发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用,按医疗费用额度补偿的办法给予补偿,按额度和按病种补偿合计,每人每年最高给予20万元补偿。
变化4经办模式：引进商业保险公司实行一站式服务据介绍,按照《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》要求,泰安市在城乡居民大病医疗保险工作的基础上,探索建立向商业保险机构购买大病保险工作的模式,形成我市居民大病保险招标谈判、资金筹集划拨、医疗费用补偿、经办服务监管运行机制。进一步拓展基本医疗保障制度的功能和绩效,推进多层次医保体系建设,提高参保居民重大疾病保障水平,有效解决和预防因病致贫、因病返贫问题。
居民大病保险医疗费用和居民基本医疗保险医疗费用由定点医疗机构统一结算,实行一站式服务。我市参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的,出院时与居民基本医疗保险一并即时结算,大病居民能从医保报销账单上看到基本医疗报销和二次报销情况。
泰安大病参保居民到北京或是省内异地非定点医院住院治疗,则需要先在参保所在地医保处备案,转为异地就诊,然后凭结算材料回到当地医保机构报销。即参保居民在不能实行即时结算的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的,到商业保险机构在参保地医疗保险经办服务大厅设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行。
为进一步推进城镇基本医疗保险市级统筹工作,下一步,市县两级将在医保经办机构建立医疗保险结算中心,主要负责参保人员和各定点医疗机构、各定点医疗机构与医保经办机构之间及时结算,解决定点医疗机构与各县（市、区）分头结算费时、费力、参保人不能即时结算等问题,实现参保人市内就医“无异地、无障碍”。
据市人力资源和社会保障局工作人员介绍,2014年居民大病保险实施方案是城乡居民基本医疗保险整合过渡期政策,也是明年城乡居民基本医疗保险政策得以顺利融合的重要政策。该政策自2014年1月1日起实施,我市将对2014年1月1日以来发生的居民大病医疗费用进行补偿,目前政策正在逐级传达学习,经过系统整理后将为参保居民服务。具体情况请市民及时关注本报,本报将第一时间发布政策进展情况。