医疗保险业务运作过程中的规范化和标准化,使得医疗保险机构能够及时对医疗服务的供方和需方实施有力的监督。对供方的监督主要指对约定医疗单位行为的监督,具体体现为对大处方、人情方、分解处方的管理。
我国医疗保险管理中存在的问题
管理信息系统可以提供给监督部门大量的线索和数据,例如处方的费用分布、每日就诊次数、人数等,根据这些信息检查医疗单位的行为。又如,有的医疗单位片面追求经济效益,分解处方、分解记账,通过电脑查询可以知道同一医疗证号下每日就诊次数、记账次数、每次就诊费用及记账类别,从中可以得出医院是否违规的结论。
从我国医疗管理的现状可以看出,我们的医疗保险管理尚存在着许多问题,主要表现在：
1.管理层次低。CMS由乡、村级管理,各企业单位自主管理。
2.共济水平低。医疗保险单位自保为主,共济性低。
3.管理水平低。①资源共享差;②管理人员素质低;③制度不严;④任务较重;⑤设备落后。
4.缺乏法律规范。
5.监督不力。①缺乏有效的监督组织;②缺乏高素质、有权威的监督人员;③缺乏有效的监督系统。